四 发病机理 
    近十年对NAFLD的认识发生若干概念转变，NAFLD反映能量稳态改变介导的形态和功能的改变。肝细胞内脂质堆积是NAFLD的必备条件，导致脂肪变性的主要代谢异常还不清楚，可能是由于胰岛素抵抗和肝脂类代谢的途径发生改变。当增量的胰岛素激发时，脂肪肝易受到进一步损害。从脂肪变性进展到严重的NASH、肝纤维化，首先导致（主要是IR）肝细胞内脂质积聚， 其次是导致脂质过氧化。脂质过氧化是从脂肪变性发展到严重肝损害的关键因素。

    多重打击学说
1． 甘油三酯和VLDL及其初次打击：主要为IR，IR促使外周脂肪降解增加和高胰岛素血症，导致肝细胞脂质储积，并对内外源性损害因子的敏感性增高。

2． 二次打击：主要为反应性氧化谢产物增多）导致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解偶联蛋白（为TNFα的调节基因以及Fas配体被诱导活化，引起脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死，甚至进展性肝纤维化。

3．持续打击或多次打击：脂肪性肝炎持续存在（炎症－坏死循环），或三次打击引起ECM合成>降解，诱发进展性肝纤维化，肝硬化。

    上海陆伦根和曾民德等观察甘油三酯和VLDL及KCCM对HSC增殖效应，用链霉蛋白酶和胶原酶原位灌流，Nycodenz密度梯度离心分离大鼠肝星状细胞（HSC）和Kupffer细胞，极低密度脂蛋白（VLDL）刺激的Kupffer细胞培养的上清液(KCCM)，制备甘油三酯刺激的KCCM可促进HSC增殖，其与脂肪肝、肝纤维化发生可能有关。他们还观察花生四烯酸和亚油酸对肝星状细胞增殖，花生四烯酸和亚油酸在一定浓度下可促进肝星状细胞增殖，高浓度对HSC有毒性作用，其可能通过脂质过氧化作用与脂肪肝肝纤维化的发生有关。范建高等用高脂肪饮食制备NASH动物模型，发现NASH时存在内毒素性肝损伤，内毒素激活肝脏kupffer细胞，并促使TNFα等细胞因子释放可能与NASH发病机制有关。中华肝脏病杂志2003，11（2）：73。

    五 肝组织学

    正常人肝内脂质含量占肝湿重的2-4%，包括甘油三酯、磷脂、胆固醇和胆固醇酯。肝内脂质积聚超过肝湿重的5%为脂肪肝。肝内积聚的脂质依病因不同可为甘油三酯、脂肪酸、磷脂和胆固醇酯，其中以甘油三酯为多。根据脂肪的含量，将脂肪肝分为轻型（含脂肪5-10%），中型（含脂肪10-25%），重型（含脂肪25-50%）三型。
本病组织学表现与酒精性肝炎相类似,包括肝细胞内脂肪堆积,炎性细胞浸润,肝细胞气球样变性，可见Mallory小体。67%的NAFL病人在诊断时发现有纤维化。首先胶原沉积在中央静脉周围的细胞间隙和窦旁间隙周围部位，进行性损害引起门脉系统肝纤维化，最终形成肝硬化。但在程度上,与酒精性肝炎的病理表现不同,后者的肝细胞呈气球样变,有高频率Mallory小体,细胞周围纤维化明显,有时可见融合的肝细胞缺失和中央区-中央区样坏死,小叶结构塌陷。
NAFLD诊断据Powell等建议标准：① 肝活检标本显示伴有炎症的中～重度大泡性脂肪变性,可伴或不伴有Mallory小体、纤维化或肝硬化；②无饮酒史或饮酒每周少于40g, 随机检测血中乙醇结果为阴性；③血清学无乙型、丙型肝炎病毒感染的证据。

    六 病理分期

（一）脂肪肝病理分级：

    1 肝细胞脂肪变性
    2 单纯性脂肪肝                                                       
    3 脂肪性肝炎
    4 脂肪性肝纤维化
    5 脂肪性肝硬化

（二）NASH的分级和分期（ Brunt EM,Symposium No201,2000）

    1  根据肝细胞脂肪变性、气球样变和小叶内炎症的程度，分为轻度、中度、重度三级。
    2  肝小叶3区窦周纤维化、门脉及其周围纤维化、桥接纤维化和肝硬化有无分为1～4期。
    3  肝内炎症程度及其进展速度，分为非活动性、慢性以及亚急性。
    七  诊断策略

1 存在基础疾病或病因

肥胖症：>50%（69%~100%）；腰围比BMI与脂肪肝的关系更密切体重变化：短期内体重波动大 >5kg/M2
糖尿病：NIDDM40％、IDDM4.5％
高脂血症：主要是高TG血症(20%~81%)
慢性肝损：血清转氨酶持续轻至中度升高
接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、抗心律失常药和某些抗有丝分裂药
多种因素并存者发生脂肪性肝病概率增高