| 非酒精性脂肪肝病断与治疗进展 |
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| Chinazfg.com(中国脂肪肝网) 2005-03-10 10:15:05.0 源作者:chinazfg.com |
组织学诊断
根据脂肪的含量，将脂肪肝分为轻型（含脂肪5-10%），中型（含脂肪10-25%），重型（含脂肪25-50%）三型。
本病组织学表现与酒精性肝炎相类似,包括肝细胞内脂肪堆积,炎性细胞浸润,肝细胞气球样变性，可见Mallory小体。67%的NAFL病人在诊断时发现有纤维化。首先胶原沉积在中央静脉周围的细胞间隙和窦旁间隙周围部位，进行性损害引起门脉系统肝纤维化，最终形成肝硬化。但在程度上,与酒精性肝炎的病理表现不同,后者的肝细胞呈气球样变,有高频率Mallory小体,细胞周围纤维化明显,有时可见融合的肝细胞缺失和中央区-中央区样坏死,小叶结构塌陷。
4 实验室诊断
1) 协助病因判断
• GGT、AST/ALT、ASTm、HBV、HCV感染标志
• 有助于明确NAFL的病因及其伴随疾病的严重程度
• 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白
• 营养过剩：血清前白蛋白、CHE、LCAT、 BG、TG、胰岛素、UA升高。
• 营养不良：血清白蛋白、转铁蛋白、TC等指标下降，伴营养性贫血。
2) 判断NASH、肝纤维化、肝硬化
①肝功能损害
常见改变：
血清ALT和AST升高2~3倍， ALT/AST>1、GGT、ALP、BA、HA等轻至中度升高ICG、血清白蛋白、凝血酶原时间、胆红素一般正常。低蛋白血症、血清胆红素升高和、凝血酶原时间延长提示病情严重。
50％血清铁蛋白增高，6-11％转铁蛋白饱和度增加，肝铁指数多正常。
②血清纤维化指标异常
③B超、CT平扫显示肝纤维增生和门脉高压症。
5 排除酒精性肝病
• 饮酒史（饮用酒精<40g/w可排除ALD）
• CAGE评分
• GGT↑
• AST/ALT>2，ASTm ↑
• 13C-异酮已酸呼气试验阳性
6 病理学诊断
• 诊断价值：诊断脂肪肝的金标准，判断预后和疗效的最准确的方法，并可提示脂肪肝的病因
• 适应征：局灶性脂肪肝难以与肿瘤相鉴别；特殊类型的脂肪肝，如Wilson病、类脂质沉积病；NASH或ALD有不能解释的临床表现；
• 临床诊疗试验评估
• NASH诊断标准：大泡性脂肪变、气球样变、小叶内混合性炎细胞浸润、点状坏死
8 临床分型标准
1）单纯性NAFL：符合NAFL诊断标准，肝功能生化指标基本正常，或肝活检仅发现肝细胞显著的大泡性脂肪变
2）NASH：符合NAFDL诊断标准，血清ALT和/或GGT>1.5倍正常上限，持续4周以上，并排除其他肝损；或肝组织学所见大泡性脂肪变+气球样变＋小叶内炎症＋点状坏死。 NAFLD＋ALT↑＋GGT↑＋TG↑ = NASH
3）脂肪性肝硬化：符合肝硬化的诊断标准，既往或目前仍有NASH症象者，并排除其他肝硬化前期病变可能。
八 NAFLD的预后转归
1 NAFLD组织学类型与预后 （Gastroenterology1999;116:1413）
132例NAFLD随访10年，其中98例前后肝活检，发现3型和4型NAFL分别有21％和28％发生肝硬化，1型和2型几无肝硬化，与普通人群的9.5/10,000死亡率相比，3型、4型病例死亡率增加（11％）。NAFL死因依次为冠心病和糖尿病（12/43）、肿瘤（11/43）、肝病（9/43）各组病例总的死亡率虽无明显差异，但3、4型病例肝病相关死亡显著增多。
2 NASH发生肝硬化的危险因素
40岁以下的NASH很少并发显著的肝组织炎症或纤维化，除非接受过减肥手术。但至今已有数例肥胖儿童脂肪肝并发肝硬化的报道初次肝活检发现纤维化和铁负荷过重是预示肝硬化的两个独立危险因素，肝纤维化明显和/或桥状纤维化是NASH快速进展为肝硬化的标志年龄>50岁，内脏性肥胖特别是体重反复波动，血糖控制不好的糖尿病，AST/ ALT>1、 ALT>2N、 TG> 1.7mmol/L等为进展性肝病危险因素。
• 临床症象和肝功能改变不能准确反映NAFL的组织学类型及其预后。
3 影响NASH寿命的相关因素
• NASH 5年和10年生存率分别为67％和59％，而同期对照ALD分别为38％和15％。NASH很少需要肝移植，10年内肝硬化和肝病相关死亡率分别为20％和3％。
• NASH患者随着BMI和血糖升高，近期死亡率增高，寿命明显缩短，但死因主要为动脉粥样硬化性心脑血管疾病，肝病相关死亡主要见于中重度NASH患者。 | |
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