八 NAFL的治疗

（一）治疗原则

1 去除病因和诱因,如过度高脂肪饮食或肥胖
2 控制糖尿病和高脂血症等原发基础疾病
3 阻止慢性肝病进展
4 肝移植治疗终末期肝病
5  行为治疗健康宣教和行为干预                                        
     改变不良生活方式的基本要素：自我的监测、剌激的控制，认识的重建，应激的处理，社会的支持，戒酒、慎用肝毒药物、

(二) 治疗目标   

     控制体重
    改善胰岛素抵抗
    调整血脂和控制血糖 
    促进脂肪肝康复

(三)主要措施     
                                                                                                 
1 饮食疗法

    肥胖病人在积极保肝治疗的同时，重点是要控制饮食、降低体重，体重应以降至标准体重或仅超过标准体重的20%以内较为适宜。饮食疗法和锻炼是减重的基础。减少 7 700kcal摄入可减少1kg脂肪,按患者每天热能需要(约30～40kcal/kg),可推算出每天须减少多少热能才能有一定的减重速率。一般每降低1%的体重可使血清ALT下降10%,减重10%可能使之复常。需注意的是,短期内减肥速度过快,易出现脂肪性肝炎病变加重、电解质紊乱、高尿酸血症、酮症及体重反跳等不利影响。

    饮食原则上应摄取新鲜蔬菜、高蛋白和富含亲脂性物质的膳食,以使体重减轻10%~20%。 应当认识到脂肪肝患者的饮食中仍要含适量的脂肪,并注意控制糖类的摄取。因为摄取不含脂肪的食物时,机体仍可从糖类及氨基酸前身物质中合成脂肪酸,而摄取过多的糖类又可增加胰岛素分泌,促使糖转化为脂肪。还应依不同病因、不同病情确定饮食构成。如有糖尿病和高脂血症者,饮食应含低胆固醇和高维生素,食用植物油。

2  运动疗法

    坚持锻炼是消耗热量,降脂减肥, 以维持理想的体重的有效方法。对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要,其原因为运动减肥祛除的主要是腹部内脏脂肪,常可引起三酰甘油、LDL、胆固醇下降及HDL-胆固醇升高、葡萄糖耐量改善以及血压下降。每天锻炼热能消耗300kcal ,4个月可减重4.5kg。

    无严重心脑合并症的患者均可进行适量的运动，最有效病例为体重超重和胰岛素抵抗患者，以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度的动态运动。对肥胖、糖尿病、 高脂血症引起的脂肪性肝炎患者，可在医生指导下完成中等量的运动,即最大强度的50%前后,心率达到一定标准(20～30岁130次 /min,40～50岁120次/min,60～70岁110次/min)；每次持续10～30分钟,每周3次以上。

运动类型：

⑴ 有氧运动

    如快走、游泳、打乒乓球等，锻炼时人体以有氧分解代谢为主，使血浆胰岛素减少，抑制甘油三脂合成，并促进脂肪分解。

⑵ 无氧运动

    如短跑、篮球和足球等运动，增加肌体能量消耗，使糖酵解增加，游离脂肪酸消耗受阻，减肥效果不如有氧运动。步行是最好的有氧运动，符合人体的生理需要，同样的速度和距离，步行的减肥作用比跑步强。

3   药物治疗

    药物辅助治疗要合理，脂蛋白代谢紊乱涉及多因素、多环节,不仅反映在血循环水平,也反映在组织、细胞及分子水平。特别注意到脂质过氧化与炎症及纤维化关系后,人们力图寻找药物干预,遗憾的是迄今临床上尚缸乏满意的药物。药物促进肝内脂肪及伴随的炎症的消退，阻止向肝纤维化和肝硬化发展。对有临床症状的脂肪肝、脂肪性肝炎患者，在综合疗法基础上加用护肝、降酶和去脂药物。

1）降脂性药物

对该类药物的应用价值尚有争议。许多降血脂药可能会促使血内脂质更集中于肝脏内进行代谢,反而增加肝内脂质贮积造成肝损害。

• 降血脂药用于脂肪肝的适应证
⑴ 不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降血脂药物治疗。
⑵ 伴有高脂血症的脂肪肝，根据脂肪肝的病因、高脂血症类型及其程度、以及可能并发心脑卒中的概率等因素，综合考虑是否需用降血脂药物。
⑶ 肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝，除非并发或即将并发冠心病，否则仅对基础治疗3个月无效者，才考虑使用降血脂药物。原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合防治同时，可应用降血脂药物治疗

• 降血脂药物的合理选择
①胆碱、L-肉碱和蛋氨酸 仅适用于相关的营养不良性脂肪肝性肝炎。胆碱参与甲基转换,肉碱促进脂肪酸氧化及膜修复。肝细胞受损伤时,由于内源性合成不足或机体需求增加,可能会导致机体L-肉碱营养缺乏。蛋氨酸在体内提供甲基合成胆碱，影响机体的磷脂代谢。但近来研究认为，此类药物可能仅适用于恶性营养不良和长期接受静脉高能营养所致的NASH,并有诱发肝性脑病的危险。